보험금 못 받는 이유? 치아보험 청구 시 보험사의 대표적 꼼수 5가지!

https://www.youtube.com/watch?v=LMk-BGj05ec

보험 청구가 어렵다고 느낀 적 있나요?

치아보험에 가입한 수많은 사람들이 보험금 청구 과정에서 벽에 부딪힙니다. 막상 치료는 끝냈는데, 보험금은 거절당하거나 줄줄이 심사를 받으며 제대로 지급되지 않는 경우가 많죠. 이 영상에서는 보험사들이 치아보험 청구에서 자주 사용하는 '꼼수' 5가지를 소개합니다. 이 내용을 알면 보험금 청구가 한결 수월해질 수 있습니다.

1. 고지의무 5년 초과 항목 트집잡기

가장 흔한 꼼수는 바로 고지의무 기간(5년)을 초과한 항목까지 문제 삼는 것입니다. 가입 전에 10년 전에 크라운을 한 사실이 있어도, 이는 고지의무에 해당하지 않습니다. 하지만 보험사는 이를 문제 삼으며 고지를 누락했다고 주장하고 부지급 사유로 삼습니다. 명확히 알아두세요:

• 고지의무는 5년까지만 해당됩니다.
• 그 이전의 치료이력은 고지 대상이 아닙니다.

2. 1년 초과 치료 이력도 고지 위반으로 처리

일부 보존치료(크라운, 인레이, 충전 등)는 1년 이내의 치료만 고지 의무가 있습니다. 그러나 보험사는 1년이 넘은 치료도 무조건 고지했어야 한다고 주장하며 부지급을 결정하는 경우가 많습니다. 실제 약관에는 다음과 같이 명시되어 있습니다:

• 1년 이내 보존치료는 고지 대상
• 1년 초과한 경우 고지 대상 아님

이처럼 애매한 경계선에서 보험사가 자의적으로 해석해 소비자에게 불리한 결정을 내리는 사례가 많습니다.

3. 수술 아닌 시술까지 수술로 몰아 부지급

치주소파술이나 식립 활택술과 같은 시술은 수술로 간주되지 않습니다. 하지만 보험사는 이를 '잇몸수술'로 몰아가며 고지하지 않았다는 이유로 보험금 부지급을 시도합니다. 핵심은 다음과 같습니다:

• 시술(소파술, 활택술)은 수술의 정의(절제, 절단 등)에 해당하지 않음
• 고지 의무 항목이 아님

이런 행위는 소비자가 정확히 용어와 정의를 알지 못할 경우 손해를 보기 쉬운 대표적 꼼수입니다.

4. 예전 치료 이력 무조건 '복구 목적'으로 해석

보험사는 예전에 한 크라운이나 브릿지를 현재 재치료하는 경우에도 이를 단순 복구나 교체로 해석하여 보험금을 부지급하려 합니다. 하지만 다음과 같은 경우는 보험금을 받을 수 있습니다:

• 예전 치료가 오래되었고, 새로운 질병으로 인해 재치료 필요성이 발생한 경우
• K02(충치), K04(치수염), K05(잇몸질환) 코드로 새롭게 진단되었을 경우

이 경우 새 치료로 인정되며 보험금 지급 대상입니다.

5. 질병 코드 꼼수: K08 등 부지급 코드 적용

보험금 지급 여부는 질병코드에 따라 달라집니다. 보험사는 의도적으로 K08(잔존 치근) 코드 등을 적용해 보험금을 부지급하려는 경우가 많습니다. 하지만 다음 조건을 만족하면 보험금을 받을 수 있습니다:

• K02, K04, K05 코드가 함께 기재된 경우
• 복수 코드 적용 시 보장 가능한 코드 우선 인정

단, 일부 보험사(예: 메리츠)는 K08 코드가 포함되면 절대 보험금을 지급하지 않는 경우도 있으니 주의해야 합니다.

결론: 가입보다 중요한 건 '사후 보상관리'

치아보험은 가입보다 보험금 청구 단계에서 훨씬 복잡한 장애물이 많습니다. 보험사의 꼼수에 속지 않기 위해서는 가입 전 약관을 꼼꼼히 확인하고, 치료 후에는 병원에서 정확한 진단 코드와 치료 사유를 명확히 문서화해야 합니다.

만약 보험금이 부지급될 경우:

• 금융감독원 민원을 통해 이의를 제기할 수 있습니다.
• 꼼꼼히 기록하고 증빙자료를 준비하는 것이 무엇보다 중요합니다.

앞으로 치아보험을 가입하거나 보험금을 청구할 계획이라면, 오늘 소개한 '꼼수 사례 5가지'를 반드시 기억하세요. 알면 받고, 모르면 못 받는 구조라는 말이 결코 허언이 아님을 명심해야 합니다.

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