5세대 실손보험 개혁안, 무엇이 어떻게 바뀌는가? 4세대와 비교 정리

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중증 질환자와 일반 질환자 구분, 본인부담률 차등화

5세대 실손보험 개혁안에서 가장 핵심적인 변화는 중증 질환자와 일반 질환자를 구분하고, 본인부담률을 차등 적용한다는 점입니다.

• 중증 질환자: 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환, 중증 외상 등으로, 산정특례 적용 대상자입니다. 이들은 기존 4세대 실손보험과 동일하게 최저 20% 본인부담률이 유지됩니다.
• 일반 질환자: 건강보험 본인부담률이 그대로 적용되며, 최소 20% 이상의 본인부담률이 적용됩니다.

이는 기존보다 자기부담금이 올라가는 구조로, 경증 질환자일수록 보장이 줄어드는 방향입니다.

임신·출산 의료비 신규 보장 항목 포함

임신과 출산 관련 의료비는 기존 실손보험에서는 보장받지 못했지만, 5세대 실손보험에서는 신규 보장 항목으로 포함됩니다. 이는 실생활과 밀접한 영역의 보장 확대라 볼 수 있습니다.

외래·응급실 진료 시 자기부담금 상승

• 외래 진료비: 기존 4세대 실손의 6~12%에서 9~36%까지 증가
• 응급실 진료비: 상급 종합병원·대학병원 내원 시 81%까지 증가 가능성

특히 통원 치료 위주의 일반 환자들에게는 부담이 크게 증가할 전망입니다.

비급여 치료에 대한 보장 축소

비급여 항목에 대한 보장은 5세대 개편안에서 크게 후퇴합니다.

• 중증 질환자 (특약1): 연간 5천만 원 보장 유지
• 비중증 환자 (특약2): 보장 한도 연간 1천만 원으로 축소, 통원일당 20만 원, 회당 한도 300만 원
• 본인부담률: 기존 30% → 최대 50%까지 인상

보장 제외 항목 확대:

• 비급여 도수치료
• 체외충격파 치료
• 근골격계 치료
• 비급여 주사
• 비급여 MRI
• 비등재 신의료기술 등

즉, 사실상 대부분의 비급여 치료는 보장에서 제외된다는 의미입니다.

보험금 지급 심사 기준 강화

금융감독원은 비급여 분쟁 조정 기준을 신설하고, 이 기준은 모든 세대 실손보험에 적용될 예정입니다. 이는 보험금 청구에 대한 심사가 더욱 까다로워진다는 뜻입니다.

또한, 할인·할증 제도는 4세대 실손보험과 동일하게 유지됩니다.

기존 계약자, 자동 전환 가능성? 강제 전환 논란

• 1세대·2세대(2013년 3월 이전 가입자): 약관 변경 없음, 기존 보장 유지 가능
• 3세대 이후 가입자(2013년 4월 이후): 계약 재매입 또는 법 개정 통한 약관 변경 강제 전환 가능성 언급

정부는 전체 가입자의 소수만 보험금을 받아가고 있어 공정성 차원에서 제도 개편 필요성을 강조하고 있으나, 장기 가입자 입장에서는 신뢰 훼손 및 계약 안정성 침해 논란이 불가피할 것으로 보입니다.

결론: 혜택보다는 제약이 많아진 개혁안

5세대 실손보험 개혁안은 중증 질환자에게는 큰 변동이 없지만, 일반 질환자에게는 보장 축소와 본인부담 증가라는 방향으로 설계되었습니다. 특히 비급여 치료에 대한 보장 제한은 실질적인 보험의 역할을 축소시키며, 기존 가입자에게는 강제 전환의 가능성이라는 법적·윤리적 논란까지 불러오고 있습니다.

국민건강보험의 보조적 역할을 하던 실손보험이 제2의 건강보험이라 불릴 만큼 중요해진 지금, 그 방향성과 철학에 대한 보다 근본적인 논의가 필요한 시점입니다.

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