대장내시경·위내시경 후 보험금, 몰라서 못 받는다면 억울합니다

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검사 목적에 따라 실비 보상 가능 여부가 달라진다

대부분의 사람들이 건강검진 또는 몸의 이상을 느껴 병원을 방문한 후 위내시경이나 대장내시경을 받습니다. 그런데 똑같은 내시경 검사라도 검사 목적에 따라 실손의료보험(실비)의 보상 가능 여부가 달라진다는 사실, 알고 계셨나요?

• 병원 권유로 검사를 받은 경우: 명백한 증상이 있어 병원이 권한 내시경 검사라면, 검사비와 비급여까지도 실비 청구가 가능합니다.
• 정기 건강검진 목적: 개인적으로 건강을 점검하려는 목적이라면, 단순 검사비는 실비 청구가 어렵습니다.

하지만 여기서 끝이 아닙니다. 건강검진 목적으로 시행한 내시경이라 하더라도, 용종이 발견되어 제거 수술을 진행한 경우에는 이야기가 달라집니다. 이때부터는 단순 검진이 아니라 의료 행위로 간주되어 보험 청구가 가능해지는 것입니다.

용종, 선종, 암… 용어 구분이 보험금의 차이를 만든다

내시경 검사에서 발견되는 대표적인 병변은 아래와 같이 세 가지입니다:

1. 용종 (폴립): 튀어나온 조직으로, 일종의 '여드름'처럼 잘라내는 수술을 하게 됩니다.
2. 암: 악성종양으로, 조직검사 결과 암으로 진단되면 진단비와 수술비가 청구 가능합니다.
3. 선종: 이게 바로 오늘의 핵심 포인트입니다. 선종은 암으로 발전할 가능성이 있는 병변으로, 조직검사를 통해 판별됩니다.

선종은 국제 분류상 ‘행동양식상 불확정’ 또는 **‘제자리암/상피내암(D00~D09)’**에 해당되기도 합니다. 문제는 의사가 어떤 진단코드를 넣느냐에 따라 진단비 청구 가능 여부가 갈린다는 것입니다.

• 어떤 의사는 D01~D09 (상피내암, 제자리암) 코드로 진단서를 발급 → 암 진단비 수령 가능
• 어떤 의사는 **양성 신생물(B 코드)**로 작성 → 암 진단비 청구 불가

결국, 같은 선종 제거인데도 의사의 코드 선택에 따라 수백만 원의 보험금 차이가 생길 수 있다는 이야기입니다. 이럴 경우, 관련 국제분류표나 의학 논문 등을 참고해 주치의와 진단서 재발급 여부를 논의해야 합니다.

몰라서 못 받은 보험금, 수술비 특약도 있다

실비나 암진단비 외에도 놓치기 쉬운 보험금이 하나 더 있습니다. 바로 수술비 특약입니다.

• 생명보험일 경우: 보험증권을 보고 1종 또는 2종 수술비 특약 가입 여부 확인 → 해당 조건으로 수술비 청구 가능
• 손해보험일 경우: 질병수술비, 부인과 질병수술비, 양성신생물 특약 등에 따라 수술비 청구 가능

주의할 점은 수술 부위 개수와 무관하게 1회 수술로 간주된다는 점입니다. 위에서 3개, 대장에서 2개를 제거했더라도 1회 수술로 보험금 1건만 지급됩니다. 하지만 매년 반복된 경우에는 매년 지급이 가능합니다.

3년이 지나도 보험금 청구 가능할까?

보험금 청구에는 일반적으로 소멸시효 3년이 있습니다. 그러나 “몰라서 청구하지 못했다”는 사유로 인해 보험사에서 예외적으로 지급하는 경우도 있습니다.

• 3년 이내: 무조건 청구하세요. 전혀 문제 없습니다.
• 3년 경과: 일단 청구부터 하세요. 일부 보험사는 지급해줍니다.
• 소송 시: 법원은 소멸시효에 매우 엄격하므로, 이길 확률은 거의 없습니다.

그러니 지금 이 글을 읽고 계시다면 바로 청구 준비부터 시작하세요. 늦기 전에 움직이는 것이 가장 좋은 방법입니다.

결론: 위·대장내시경 후 보험금, 아는 만큼 받는다

많은 사람들이 매년 위내시경과 대장내시경을 받지만, 정작 받을 수 있는 보험금은 **“몰라서 못 받는 경우”**가 태반입니다. 오늘 소개한 내용은 온라인에서도 공개되지 않은 꿀팁입니다.

• 검사 목적 구분에 따른 실비 청구 가능 여부
• 선종의 진단 코드에 따른 진단비 수령 여부
• 수술비 특약의 존재와 청구 요령
• 3년 소멸시효의 예외 사례까지

위 내용을 숙지하고 자신이 받은 내시경 결과를 꼼꼼히 확인해보세요. 용종 제거 후 진단서에 적힌 코드만 바뀌어도 수백만 원의 보험금을 받을 수 있습니다.

지금 당장 최근 3년간 내시경 검사 내역을 확인해보고, 수술이 있었다면 보험사에 청구 준비를 해보시길 바랍니다.

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관련 글 링크: 실손보험 청구 방법 총정리
출처: 국민건강보험공단, 손해보험협회, 질병분류코드국제표준(WHO ICD-10)

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