수술비 보험, 이 사실 몰랐다간 '반토막' 납니다

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왼쪽 무릎과 오른쪽 무릎, 수술비는 따로 나온다

많은 사람들이 수술비 보험에 대해 잘못 알고 있는 부분이 있습니다. 예를 들어, 왼쪽 무릎 인공관절 수술을 한 지 일주일 만에 오른쪽 무릎 수술을 받았을 때, 같은 다리 부위이기 때문에 보험금이 나오지 않는다는 주장을 듣기도 합니다. 하지만 이는 명백히 잘못된 정보입니다.

수술 부위가 신체의 다른 기관으로 구분된다면, 동일한 종류의 수술이라도 수술비는 각각 지급되어야 합니다. 이는 실제 법원 판례를 통해 확정된 사안이며, 다수의 보험 약관에도 명시되어 있습니다.

예를 들어, 같은 날 왼쪽과 오른쪽 무릎에 각각 인공관절 수술을 진행한 경우에도 두 건의 수술비를 모두 청구하고 받을 수 있습니다. 보험사 측이 이를 거절하더라도 정당한 이의 제기를 통해 지급받을 수 있는 권리가 있다는 점을 꼭 기억하세요.

예외 조항이 존재하는 '체외충격파쇄석술'

하지만 모든 수술이 중복 보장을 받는 것은 아닙니다. 대표적인 예외 사례가 바로 **체외충격파 쇄석술(ESWL)**입니다. 이는 요로 결석이나 신장 결석 치료에 사용되는 비침습적 수술로, 충격파를 통해 결석을 분쇄하고 소변을 통해 배출하는 방식입니다.

이 치료는 한 번에 결석이 모두 제거되지 않아 2회, 3회 반복하는 경우가 많습니다. 그런데 보험사 입장에서는 같은 시술을 짧은 기간에 반복할 경우 반복 치료로 보고 수술비 지급을 거부하는 경향이 있습니다.

이 때문에 보험업계에서는 통상 6개월을 기준으로 수술 인정 여부를 구분합니다. 즉, 같은 체외충격파쇄석술을 여러 번 받더라도 6개월 이내라면 1회의 수술로 보아 수술비가 1회만 지급될 수 있다는 것입니다. 하지만 이 또한 약관마다 기준이 조금씩 다르기 때문에, 가입한 보험사의 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.

'수술비는 중복 청구가 가능하다'는 사실

보험에 대해 일반 소비자들이 가장 자주 혼동하는 부분 중 하나는 바로 수술비의 중복 청구 가능 여부입니다. 결론부터 말하자면, 대부분의 경우 수술비는 중복으로 청구가 가능하며, 보험사 2곳 이상에도 각각 청구할 수 있습니다.

또한, 동일 보험사 내에서도 다른 신체 부위이거나 서로 다른 수술 코드로 인정되면 각각 보험금 지급이 가능합니다. 다만 보험사에서 관행적으로 지급을 거절할 경우, 관련 판례나 약관 근거를 제시해 정당하게 요청하는 것이 중요합니다.

요약하면:

• 인공관절 수술처럼 신체 부위가 다르면 수술비는 중복 청구 가능
• 같은 날 수술받아도 기관이 다르면 각각 인정됨
• 체외충격파쇄석술은 6개월 이내 반복 시 수술비 1회 지급 원칙 적용 가능
• 수술비는 다른 보험사에도 중복 청구 가능

수술 전후, 보험금 청구 전략도 설계하라

보험금을 제대로 받기 위해선 사전 준비도 중요합니다. 수술 전 병원에서 수술명을 정확히 확인하고, 어떤 수술코드로 진료비가 청구되는지 사전에 파악하세요. 일부 보험사는 수술 코드나 진단명이 다르다는 이유로 지급을 거절할 수 있기 때문입니다.

또한 수술 후엔 진단서, 수술 확인서, 진료비 영수증 등 모든 서류를 꼼꼼히 챙겨서 제출해야 합니다. 특히 수술이 여러 부위에서 동시에 진행된 경우에는, 의사 소견서에 각 수술 부위가 명확히 구분되도록 요청하는 것이 유리합니다.

결론: 약관과 판례를 이해한 소비자만이 이긴다

결국 보험금 분쟁에서 승자는 '정보를 아는 자'입니다. 단순히 보험설계사의 말만 믿지 말고, 보험 약관을 직접 읽어보고, 유사한 판례까지 챙기는 자세가 필요합니다. 혹시 보험사가 지급을 거부하거나 애매한 답변을 할 경우, 금융감독원의 민원 제기 또는 보험소비자단체의 도움을 받을 수도 있습니다.

당신의 권리는 스스로 챙겨야 지켜집니다. 이제는 보험도 전략적으로 활용할 때입니다.

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