백내장 수술, 실비보험 받으려면 반드시 이 세 가지를 확인하세요!

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백내장 수술, 정말 실비보험으로 보장받을 수 있을까?

백내장은 고령층을 중심으로 매우 흔하게 발생하는 질환입니다. 실제 2022년 국민건강보험 자료에 따르면 노년 백내장은 국내 치료 질병 중 세 번째로 많은 환자 수를 기록했습니다. 이처럼 흔한 수술이기에 많은 분들이 백내장 수술 후 실비보험으로 비용을 돌려받기를 기대하지만, 현실은 그리 간단하지 않습니다.

실제로 최근 몇 년간 백내장 실비 청구와 관련해 수많은 이슈가 발생했고, 보험금을 받지 못해 억울함을 토로하는 사례도 빈번했습니다. 그 이유는 '다초점 렌즈 삽입술'이라는 비급여 치료가 핵심 쟁점이 되었기 때문입니다.

2016년 이전 vs 이후 가입자, 실비 적용 기준이 다르다

백내장 수술로 실비보험 청구를 하기 전 반드시 확인해야 할 것은 바로 실비보험 가입 시점입니다.

• 2016년 1월 이전 가입자: 약관상 면책 조항에도 불구하고, 의사의 소견서가 백내장 치료 목적임을 명시한 경우 다초점 렌즈 삽입술도 실비 보장을 받을 수 있었습니다.
• 2016년 1월 이후 가입자: 약관 개정 이후부터는 비급여 항목은 시력 교정술로 간주되어 실비 지급 대상에서 제외됩니다. 따라서 다초점 렌즈는 원칙적으로 실비 보장이 어렵습니다. 단초점 렌즈는 건강보험 적용이 되기 때문에 실비 청구가 가능합니다.

이러한 변화를 악용한 일부 병원의 과잉 진료 및 보험사기 사례가 늘면서, 보험사들은 백내장 실비 지급에 대한 내부 기준을 더욱 강화했습니다.

보험사 지침 강화와 대법원 판례의 영향

보험사들은 백내장 수술 시 의학적 필요성을 입증하지 않으면 보험금을 지급하지 않는 방향으로 기준을 엄격히 했습니다. 대표적으로는 다음과 같은 내용이 있습니다:

• 추가 서류 요구: 진단서, 세극등 현미경 검사 결과 등 다양한 자료를 요구해 실비 청구의 문턱을 높임.
• 대법원 판례 (2022년 6월): 백내장 수술은 대부분 합병증이 적고 입원의 필요성이 낮다는 판단 하에, 당일 입원했더라도 통원 기준으로 보험금을 지급하라는 판결이 내려졌습니다.

이 판결로 인해 실비 보험금 지급한도는 3천만1억 원의 입원 기준이 아닌, **하루 10만30만 원의 통원 기준**으로 낮아졌습니다. 그 결과 백내장 실손보험금은 2021년을 정점으로 줄어들고 있는 추세입니다.

금감원 가이드라인: 실비 청구 가능한 세 가지 조건

현재 기준으로 백내장 수술 시 실비보험을 청구할 수 있는 대표적인 경우는 다음과 같습니다:

1. 수술일 기준 만 65세 이상의 고령자가 수술한 경우
2. 단초점 렌즈 삽입 등 건강보험이 적용되는 수술을 한 경우
3. 종합병원이나 상급 종합병원에서 수술을 받은 경우

이 세 가지 조건에 해당하고, 의사의 정식 진단이 있다면 복잡한 추가 서류 없이도 실비 청구가 가능할 수 있습니다. 다만, 보험사기 정황이 없어야 하며, 기저질환이나 합병증으로 인해 입원의 필요성이 입증될 경우에만 입원 기준으로 실비가 적용됩니다.

그러나 여전히 남아있는 '애매한 기준들'

실비 청구 기준이 강화되고 명확해졌다고는 하지만, 경미한 합병증의 정의, 2번 필요성의 입증 자료 수준 등은 여전히 모호합니다. 이 때문에 동일한 조건임에도 불구하고 A는 보험금을 받고, B는 거절당하는 일이 계속 발생할 수 있습니다.

한편 금감원은 기존 부지급 건에 대해 소급 적용 및 재심사를 통해 추가 지급할 방침을 밝혔습니다. 소비자가 별도로 신청하지 않아도 된다고는 했지만, 과거 치료 기록과 보험 약관을 꼼꼼히 검토하는 것이 중요합니다.

결론: 백내장 수술 전, 반드시 보험 약관과 수술 방법을 확인하세요

이제 백내장 수술은 단순히 병원의 안내만 믿고 진행하기엔 리스크가 큽니다. 특히 다초점 렌즈 삽입술은 실비 청구가 거의 불가능하다는 점을 명심해야 하며, 수술 전 반드시:

• 본인의 실비 가입 시기 확인
• 수술 방식(급여/비급여 여부) 확인
• 병원 및 수술 담당 전문의의 진단서 확보

이 세 가지를 꼼꼼히 점검한 뒤 실비청구를 준비해야 손해를 줄일 수 있습니다.

앞으로도 실비보험 약관 개정이나 판례 변화에 따라 기준이 달라질 수 있으므로, 관련 정보에 대한 지속적인 확인과 업데이트가 필요합니다. 실비보험은 언제든 내 돈을 지키는 마지막 방패가 될 수 있다는 점, 기억하세요.

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