유방암 진단에도 보험금 지급 거절? 꼭 알아야 할 보험금 청구의 함정들

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조기 유방암 진단 늘수록 지급 거절도 증가

유방암은 조기 검진으로 완치율이 높아졌지만, 보험금 지급 거절 사례도 급증하고 있습니다. 유방암 진단을 받고 보험금 청구를 준비하는 분들이 반드시 알아야 할 현실적인 문제는 보험사의 고지의무 위반 조사와 의료자문을 통한 지급 보류 또는 거절입니다. 이번 글에서는 유방암 보험금 지급 거절 사례와 예방책을 정리해보았습니다.

고지의무 위반, 보험금 청구의 첫 번째 벽

보험사가 가장 먼저 조사하는 항목은 바로 고지의무 위반 여부입니다. 과거에는 건강보험공단 기록을 종이로 제출해야 했지만, 요즘은 스마트폰으로도 손쉽게 과거 진료내역을 열람할 수 있습니다.

• 건강보험 심사평가원 앱
• 건강보험공단 요양급여 내역
• 국세청 진료내역 등

이로 인해 보험사는 가입자의 과거 건강기록을 빠르게 확인하고, 작은 진료기록도 문제 삼아 계약 해지나 보험금 지급 거절로 이어지기도 합니다. 특히 유방결절, 유방통증, 겨드랑이 통증 등의 진료가 있었다면, 고지의무 위반 가능성이 제기될 수 있습니다.

또한 가입자가 과거 진료 기록 제공을 거부하면 지급 보류라는 명목으로 사실상 보험금 지급이 무기한 미뤄질 수 있습니다.

조직검사 결과가 핵심! 진단서만으로는 부족하다

많은 사람들이 진단서만 있으면 보험금이 당연히 나올 것이라 생각하지만, 보험약관은 조직검사 결과를 중심으로 보험금을 판단합니다.

• 병리학적 기준(현미경 진단)이 중요
• 진단서보다 조직검사 리포트가 핵심 자료

특히 **조기암(1기)**의 경우, 침윤성이 있어도 보험사는 의료자문을 통해 “확정 불가”, “재자문 필요” 등의 이유로 보험금 지급을 지연시키거나 거절합니다. 이런 경우 제2의 의료자문(동시자문)을 요구하며, 분쟁이 장기화됩니다.

손해사정서 작성이 필요한 이유

진단서만으로는 부족하므로 손해사정서를 통해 병리학적 근거와 보험약관에 따라 지급 요건을 논리적으로 정리하는 것이 필요합니다.

• TNM 분류 기준에 따른 암 진단
• 악성 신생물 코드 명시
• 보험 약관에 근거한 지급 요구

실제 사례에서도 조직검사 결과와 손해사정서를 기반으로 보험사에 이의를 제기해 5천만 원의 보험금을 받는 데 성공했습니다. 다만 이 과정은 2개월 이상 소요되었고, 보험사의 고지의무 위반 조사 및 의료자문을 모두 거쳐야 했습니다.

암 관련 보험금 분쟁, 어디까지 확대되나

암진단비뿐 아니라 다음과 같은 부분에서도 지급 거절 사례가 늘고 있습니다:

• 수술비 청구 분쟁
• 비급여 치료 항목 제외
• 항암표적 치료비 지급 거절
• 입원비: 암 직접 치료 목적 입원 여부 판단

즉, 암 관련 보장 전반에서 보험사의 지급 심사가 점점 까다로워지고 있는 상황입니다.

결론: 미리 대비하면 보험금 지급 가능성 높인다

유방암 진단 이후 보험금 청구를 준비하신다면, 다음을 꼭 점검하세요:

• 보험가입 전 진료기록 확인 및 대비
• 고지의무 위반 여부 사전 점검
• 조직검사 결과 확보 및 분석
• 손해사정서 작성 통한 체계적 대응

보험사는 단순한 진단서로 보험금을 지급하지 않습니다. 따라서, 보험금 청구 전에 의료정보를 객관적으로 정리하고 전문가와 함께 준비하는 것이 최선의 전략입니다. 보험사에 대응하는 것은 감정이 아니라 논리입니다.

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